辨太阳病脉证并治中·第41条 "伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之" 成无己（金代·《注解伤寒论》） 病机分析：认为“心下有水气”是外寒引动内饮，水饮停聚胸膈，导致肺气不降而咳喘。发热为表寒未解，不渴因水饮内停，津液未伤。 药后反应：服小青龙汤后口渴，是寒饮得化、阳气恢复、津液未及输布之象，标志病邪欲解。 方药作用：小青龙汤外散表寒（麻黄、桂枝），内化水饮（干姜、细辛、半夏），佐以五味子、白芍敛肺和营，甘草调和诸药。 柯琴（清代·《伤寒来苏集》） 方证对应：强调外寒内饮的辨证要点，即表证（发热）与里饮（咳喘、不渴）并见。 “渴”的转变：服汤后渴为阳气通达、水饮消散之兆，属“药瞑眩”反应，提示病愈。 鉴别诊断：与热盛伤津之渴不同，此渴为暂时性津液未复，无需清热生津。 尤怡（清代·《伤寒贯珠集》） 三焦气化：水饮停于心下（中焦），阻碍气机，肺失宣降致咳喘。

不渴因水饮未化燥，发热为表邪未解。 药后机理：小青龙汤温化水饮、宣肺散寒，气机通畅后津液输布需时，故短暂口渴，属“寒去阳回”之象。 黄元御（清代·《伤寒悬解》） 气机升降：脾胃为气机枢纽，水饮停聚致肺胃不降（咳喘）、脾阳不升（不渴）。 方药作用：小青龙汤升脾阳（干姜、甘草）、降肺胃（麻黄、细辛、半夏），恢复中焦斡旋，药后渴为脾阳复、水饮化，需补充津液。 刘渡舟（现代·《伤寒论诠解》） 临床辨证：强调小青龙汤证的关键。

体征：舌苔白滑、痰稀多泡沫、恶寒无汗。 药后处理：服后口渴为寒饮消散，但需少量频饮温水，防过饮复聚水湿。 鉴别要点：与麻杏石甘汤证（热喘）区别，后者口渴、痰黄稠、舌红苔黄。 胡希恕（现代·《胡希恕伤寒论讲座》） 六经八纲：属太阳病兼夹水饮（表实里饮），治以解表化饮并行。 “渴”的辨证：药后渴非热象，乃水饮去、表邪解后津液未复，可自愈，无需另治。 方证扩展：指出小青龙汤不仅治咳喘，亦可用于水肿、湿疹等属外寒内饮者。总结

本条核心为外寒内饮证治，小青龙汤主之。

各家均认同“发热不渴”为水饮内停，“服汤已渴”为寒饮化散、阳气恢复的标志，但视角各异： 古代医家（成、柯、尤、黄）侧重病机与气化理论。 现代医家（刘、胡）强调临床辨证与方证鉴别。

共同点在于：小青龙汤通过表里双解，恢复气机，药后口渴为向愈之兆，需结合整体病势判断。

干姜："主胸满咳逆上气，温中止血"（《本经》中品） 李可活用：干姜30g配乌梅15g，治寒热错杂型久利

五味子："主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦"（《本经》上品）

现代发现：调节气道黏液分泌

五、临床体悟 1. 脉诊精要： 初诊脉：右寸浮紧如循刀刃，左关弦细（表寒水饮） 药后脉：浮紧转浮缓，右关出现滑象（气化恢复） 2. 现代应用： 慢性阻塞性肺病急性加重期（加葶苈子15g、紫石英30g） 过敏性鼻炎鼻后滴漏综合征（合苍耳子散化裁） 心源性哮喘（加红参15g、檀香10g） 3. 剂量心法： 李可治寒饮咳喘：细辛45g（久煎1小时）配蜂蜜30g 老年体弱者：麻黄改炙麻黄5g，加山药30g护胃类证鉴别思维导图 1. 与苓桂术甘汤证：同属水饮为患，鉴别在"表证有无与病位偏重" 2. 与射干麻黄汤证：同治寒饮咳喘，区别在"喉中痰鸣"特征 3. 与麻杏石甘汤证：同见喘咳，辨在"寒热属性与汗出情况"圆运动病机推演初病状态：